RETINA
EMBRIOLOGIA
- Pelo 7º mês de gestação. todas as camadas da retina, excepto os da região macular,têm um arranjo adulto .A mácula não está completamente desenvolvida até ás 16 semanas pós-parto.
- Durante a embriogénese, os fotoreceptores derivam das células ciliadas, delineando a cavidade da vesícula óptica.
ANATOMIA
¨ É uma membrana nervosa . Vem do latim (rede ) . A retina é um tecido fino que se estende da ora serrata ( 0,1 mm ) ao nervo óptico ( 0,56 mm).
¨ É mais delgada no centro da fóvea.
¨ É um estrato neurossensorial que se encontra em contato internamente com o corpo vítreo e externamente com o epitélio pigmentado.
¨ Os 2/3 posteriores constituem a parte óptica da retina, enquanto que 1/3 anterior é a parte cega. A linha de separação se chama ora serrata.
¨ A retina é firmemente aderida ao disco óptico e a ora serrata.
FUNÇÃO - É receber uma impressão luminosa, transmiti-la ao nervo
óptico, o qual as transmite ao cérebro .
ANATOMIA DESCRITIVA : Porção coróideia, ciliar e iridiana .
EMBRIOLOGIA OCULAR - O esboço ocular surge cerca do 18º dia . A
vesícula óptica sofre uma invaginação dando o cálice do nervo óptico.
Com o desenvolvimento, a camada externa dá o EPR e a camada interna dá
a camada nervosa.
MACROSCOPIA - É o 1º segmento da túnica nervosa, estendendo-se do
nervo óptico até à ora serrata .
FORMA - Aspecto de segmento de esfera oca .
COLORAÇÃO - Transparente . Na obscuridade, tem cor vermelha,
devido à rodopsina localizada nos segmentos externos dos bastonetes .
FACES :
Exterior –( convexa ) - solidária com a coróide pelo EPR .
Interior – ( côncava )- adere ao vítreo pela hialóideia .
¨ A retina mantém-se estreito contato com o epitélio pigmentado às custas de ;
¨ Força hidráulica exercida pelo humor vítreo
¨ Forças adesivas- interdigitações.
¨ Transporte ativo de íons e água feito pelo epitélio pigmentar para a coróide.
¨ Gradiente de pressões oncóticas existentes entre a coriocapilar e o gel vítreo.
¨ Uma zona avascular – camada pigmentar e de cones e bastonetes – nutrida pela coriocapilar.
¨ Uma zona vascular – camada nuclear interna até a camada de fibras nervosas – art. Central da retina.
¨ Vascularização
¨ A mácula recebe grande parte de seu suprimento de sangue da coriocapilar.
¨ Art. Oftalmica – art. Central da retina – N.O.(através da lâmina crivosa ) dividindo-se em arteríolas e depois capilares.
MANCHA AMARELA :
Oval, cor amarelada devido ao pigmento xantofílico.
4 mm por fora e 1 mm por baixo da papila .
Deprimida no centro ( fóvea centralis ) .
BORDO ANTERIOR DA RETINA:
Linhas festonadas, de concavidade para diante
Os extremos formam os dentes, que se dirigem para os processos ciliares.
Separando os dentes, estão os Ora Bays (indentação do epitélio ciliar na
retina).
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ZONAS ESPECIAIS DA RETINA
PAPILA ÓPTICA
Pequeno disco de cor esbranquiçada
Arredondada ou ligeiramente ovais ( de grande eixo vertical )
No centro, temos uma depressão ( escavação fisiológica da papila )
Constituída pela convergência de fibras ópticas vindas das células
ganglionares.
É desprovida de células fotoreceptoras ( a zona papilar é cega, surgindo
no campo visual pela mancha cega de mariotte ) .
MÁCULA
Mácula – temporal ao nervo e contém uma depressão central, a fóvea
Situada no eixo óptico do olho.
A foveola é constituída por uma retina muito fina, devido à
ausência de camada nuclear interna, plexiforme interna, células
ganglionares e fibras ópticas).
¨ Chamada de pólo posterior, tem 5 a 6 mm de diâmetro e é centrada entre as arcadas vasculares temporais.
¨ A mácula clínica (fóvea) é uma zona de 1,5 mm de diâmetro. A espessura é de 0,25 mm.
¨ Na mácula não há vasos.
¨ A mácula é mais escura devido a :
¨ A presença de pigmento xantofila provavelmente na camada plexiforme externa.
¨ Avascular
¨ As células do EPR serem mais altas.
¨ Possui pigmentos granulares de lipofuscina e melanina ao longo de todo o citoplasma.
¨
ORA SERRATA
7 mm do limbo temporal e 6mm do limbo nasal .
Apresenta-se como uma linha festonada com dentes e Bays .
Esta zona, muito delgada, é o local de deg. quística .
As células visuais e ganglionares desaparecem, enquanto aumentam as
fibras de Muller .
RETINA FUNCIONAL
Receptor e transmissor da excitação luminosa.
Células de associação ( horizontais e amácrinas ) .
Elementos de sustentação ( células de Muller e nevróglias ) .
CAMADA RECEPTORA DA RETINA
Os raios luminosos passam pelas células ganglionares e camadas internas para
atingir as células fotoreceptoras, onde a luz é transformada num evento
electroquímico.
CAMADAS DA RETINA
- EPR
- cones e bastonetes
- limitante externa
- nuclear externa
- plexiforme externa
- nuclear interna
- plexiforme interna
- células ganglionares
- fibras ópticas
- limitante interna .
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CAMADA DOS FOTORECEPTORES
São os 1º neurônios da via óptica .
Os bastonetes medeiam a visão noturna e os cones a visão diurna .
As Células de fotorreceptores distinguem-se pela forma dos segmentos
externos e interno, posição do núcleo e forma das terminações
sinápticas .
Todos os fotoreceptores têm um segmento externo contém pigmentos visuais que absorvem luz e sofrem transformação química que levam a produção., um segmento interno que é constantemente renovado através do processo de degradação e fagocitose..
¨ Cones 6 a 7 milhões
¨ Bastonetes 120 milhões
SEGMENTO EXTERNO DOS FOTORECEPTORES
A conversão da energia luminosa em sinal eléctrico ocorre no segmento
externo dos fotoreceptores ( Fototransducção ) .
O segmento externo dos bastonetes é sensível á luz ( dado conterem um
pigmento visual chamado rodopsina .A rodopsina é composta de
2 partes : retinal e opsina ), enquanto os segmentos externos dos
cones é sensível á cor .
A alteração da corrente de sódio ao longo da membrana celular
fotoreceptora é o evento eléctrico primário na visão . Na
escuridão, o movimento passivo de Na+ para o segmento externo
é enorme .
¨ Cones – são usados na visão mais detalhada. Predominam na mácula.
Na fóvea os cones alcançam um pico de 150000/mm2 decrescendo p/ 4000 e 5000 cones/mm2 em todo o restante da retina.
¨ Bastonetes – não são encontrados na fóvea.
. Predominam em todas as outras partes da retina.
. A região de mais elevada concentração de bastonetes encontra-se a 6 mm da fóvea.
MATRIZ INTERFOTORECEPTORA
Envolve a porção apical das células fotoreceptoras .
É uma via de acesso dos nutrientes e metabolitos entre as células
fotoreceptoras e os vasos sanguíneos da coróide .
EPITÉLIO PIGMENTAR DA RETINA
Os fotoreceptores dependem do EPR para a sua nutrição e manutenção .
Monocamada de células hexagonais que forma uma barreira fisiológica à
difusão para a retina neural, a partir da coriocapilar .
O epitélio da retina armazena vit. A nos fotoreceptores : 2 proteínas de
transporte específico para a vit. A encontram-se no epitélio da
retina .
¨ São unidas por complexos juncionais na parte apical e por lisossomos no terço médio.
¨ Porção basal da célula – mitocondria e núcleo
¨ Porção apical – reticulo endoplasmático liso e microvilos,complexos juncionais ( zona occludens ).
¨ Funções do EPR
¨ Físicas
¨ Barreira protetora á retina neurosensorial de moléculas estranhas na circulação corioretiniana.
¨ Criar uma força responsável para a adesão da retina neurosensorial ao EPR através de fluidos específicos
¨ Sintetizar alguns glicosaminoglicanos que são achados no espaço sub-retiniano e que podem tb tomar parte na adesão da retina neurosensorial do EPR.
¨ Ópticas
¨ Absorve a energia luminosa e elimina a luz difundida
¨ Age como barreira pigmentada q impede o excesso de luz de atravessar a esclera.
Grânulos de melanina absorvem os raios laser e produzem uma reação fotoquímica.
¨ Metabólicas
¨ Fagocitar os segmentos externos dos bastonetes e cones
¨ Metabolizar a vitamina A
¨ Sintetizar glicosaminoglicanos q esta envolvido na troca de metabólicos para as células visuais e circulação coroideana
¨ Transportar numerosos metabólicos para as células visuais e circulação coroideana
¨ Ter numerosas enzimas hidrofílicas para a degradação de membranas originadas dos segmentos externos dos fotorreceptores.
¨ Ter enzima (tirosina ) para a síntese de grânulos de melanina
¨ Transporte
¨ Bomba iônica
¨ Transporte de aminoácidos
¨ Transporte de vitamina A
CAMADA NUCLEAR INTERNA
Contém os corpos celulares das células bipolares, horizontais e amácrinas
A função das células horizontais e amácrinas é modular a informação das
células bipolares para as células ganglionares .
Os dendritos das células horizontais surgem como transportadores de
sinais inibitórios para e dos fotorreceptores . Se a luz hiperpolariza um
fotorreceptor, as células horizontais despolarizam os fotorreceptores .
¨ Neurônios de associação( horizontais e amácrinas )
CÉLULAS GANGLIONARES
Células X (finos detalhes) e células Y (alt. da iluminação difusa )
Unidades centro ON e centro OFF ( para alguns autores ).
¨ 4 São células multipolares com dendritos que se estendem lateralmente.
¨ Representam o terceiro neurônio das vias ópticas e podem ser classificadas de acordo coma arborização de seus dendritos
¨ Células ganglionares – também podem ser classificados em grupos;
¨ W – menor diâmetro e q dão origem a axônios com baixa velocidade de condução
¨ X- predominam na retina central e parece esta envolvido na discriminação espacial.
¨ Y- são maiores e de velocidade de condução elevada.
¨ Células gliais
¨ Compreendem as células de Muller, os astrócitos e micróglia.
¨ São células de sustentação da retina.
¨ Células de Muller – são as mais proeminentes da retina, estendem-se da membrana limitante interna para além da membrana limitante externa.
Estão situadas em sentido radial, exceto na região macular,onde são oblíquas.
CAMADA PLEXIFORME EXTERNA
Consistem nos axónios de cones e bastonetes (os axónios dos bastonetes
terminam como esférulas, os cones como pedículos na camada plexiforme
externa ).
É o local de formação de quistos de Blessig-Ivanov durante a idade. O
téminus da circulação da retina na camada plexiforme externa torna esta
zona mais comum para a acumulação de exsudados intraretinianos e
hemorragias .
¨ Os axônios das células fotorreceptoras fazem aqui sinapse com os dendritos das células horizontais, cujos corpos celulares encontram-se na camada nuclear interna.
¨ Na mácula é espessa, pois os axônios dos cones e bastonetes tornam-se quase horizontais e continuam a camada fibrosa de Henle.
CAMADA PLEXIFORME INTERNA
É a região de sinapses entre as células da camada nuclear interna e as
células ganglionares.
¨ Prolongamentos das células amácrinas
¨ Processo das células de Muller
¨ Astrócitos
¨ As células bipolares fazem conexões com as células amácrinas e ganglionares.
¨ As células horizontais promovem uma comunicação lateral entre as células fotorreceptoras e as bipolares.
CAMADA DE FIBRAS ÓPTICAS
Os axónios das células ganglionares dirigem-se para o n.óptico, formando a
camada de fibras ópticas.
HEMORRAGIAS DO FUNDO OCULAR
Em chama de vela ( camada de fibras nervosas ), profundas (camadas
profundas ) e em forma de roseta na mácula .
FASES DA ANGIOGRAFIA
Fase arterial - 10 segundos
Fase venosa precoce - 13 segundos
Fase venosa tardia - 17 segundos
PULSAÇÃO ESPONTÂNEA
Glaucoma - pressão intraocular mais alta do que a pressão diastólica
artéria retina
I.aórtica - pressão diastólica da retina é menor do que a pressão
intraocular
DIMINUIÇÃO DO PEV COM EOG E ERG NORMAIS
- glaucoma e neurite
IMPORTÂNCIA EOG
- no diagnóstico precoce das distrofias pigmentares
EOG extremamente baixo na distrofia viteliforme
EOG moderadamente baixo na distrofia dos cones
EOG normal na D. Stargardt .
ONDAS DO E.R.G.
- onda a - origina-se da porção interna dos fotoreceptores
- onda b - origina-se nas células de Muller
COR AVERMELHADA DO FUNDO OCULAR
É devida aos vasos coroideus,
mas modificada pela densidade e distribuição do pigmento na retina e
coróide .
FUNDO BRILHANTE DA CRIANÇA
- ao nascimento, o epitélio hexagonal da retina está carregado com pigmento,
enquanto a coróide ainda não está pigmentada .
VASOS DA CORÓIDE INVISIVEIS
- devido à densidade de pigmentação do epitélio hexagonal e o aspecto da rede
coriocapilar .
REFLEXOS RETINA MENOS COMUNS
R.WEISS - anular, concêntrico com o bordo do disco óptico . Formado pela
elevação da membrana limitante interna.
MANCHAS GUNN - ovais, no curso da camada de fibras nervosas por cima e por
baixo do disco óptico .
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ÀREA AVASCULAR CENTRAL
- 0,4 mm diâmetro - com um plexo capilar que forma uma arcada ao redor da
fóvea .
- recebe a sua nutrição a partir da coróide .
MEMBRANA DE BRUCH
- camada cuticular - m.basal do EPR
- camada de colagénio interna
- camada central - tecido elástico
- camada colagénio externa
- m.basal das células endoteliais da coriocapilaris
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ALTERAÇÕES CONGÉNITAS
ANSA VASCULAR PRÉ-PAPILAR
- vasos sanguíneos que se projectam do disco óptico para a cavidade vítrea e
retornam ao disco óptico .
- a ansa é envolvida por uma bainha de aparência glial
- frequentes as artérias cilioretinianas .
ARTÉRIA HIALÓIDEIA PERSISTENTE
- é o suprimento vascular do vítreo 1º
- surge como um vaso simples, estendendo-se do disco óptico, através do canal de
Cloquet .
- após a regressão dos vasos, só um ponto circular de inserção permanece -
manchas de Mittendorf .
- o fim do processo involucional ocorre durante o 8º mês .
MACROVASOS RETINA
- vasos sanguíneos anormalmente largos, que suprem ou drenam a retina inferior e
superior à mácula .
- os vasos podem atravessar a zona avascular central
- angiografia - pequenas áreas de não perfusão capilar retiniana .
- em associação - quistos fóvea .
ARTÉRIAS CILIORETINIANAS
- derivada da artéria ciliar curta posterior
- gancho característico
-presente em 1/3 dos doentes
- enche-se com a circulação da coróide, 1 a 2 segundos antes da retina
-podem preservar a visão central em olhos que apresentam uma obstrução
artéria central .
FOSSETA COLOBOMATOSA
- depressões redondas ou ovais dentro do disco óptico .
- mais de metade são posicionados temporalmente .
- associação com o desc. seroso da retina
- angiografia - hipofluorescência que progride para hiperfluorescência
HIPOPLASIA E APLASIA N.ÓPTICO
- diminuição da camada de fibras nervosas
- A.V.- percepção luminosa e conta dedos
- nistagmo pendular
- etiologia - falência de desenvolvimento - ingestão materna fenitoína, quinina .
ANOMALIA MORNING GLORY DISCO
- disco escavado alargado com tecido branco, aparência fibroglial no seu centro .
- anel peripapilar elevado de alt. pigmentares
- unilateral
- A.V. - de 2/10 a conta dedos
- associação com hiperplasia persistente vítrea 1ª
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- etiologia desconhecida
PAPILA PERSISTENTE BERGMEITER´S
- surge das células que constituem a papila epitelila primitiva
- formam uma bainha glial ao redor 1/3 proximal da artéria hialóideia
oftalmoscópicamente - é um tecido esbranquiçado enclausurado sobre o disco óptico.
COLOBOMA
- entalhes congénitos ou adquiridos
- embriológicamente, resultam da falência de oclusão fenda embrionária
- associação com quistos órbita e displasia retina.
TILTED DISC
- mais comprido horizontalmente
- acompanhado por um crescente inferonasal
- A.V. é levemente diminuída
ESTAFILOMA PERIPAPILAR
- escavação estafilomatosa - de -8 a - 20 D
- alt. coroideias a envolver o defeito
- resulta da falência de desnvolvimento da esclera posterior
HIPERPLASIA CONGÉNITA EPR
- lesão hiperpigmentada fundo, arredondada e aplanada
- bordos da lesão bem definidos
- não tem potencial maligno
ALBINISMO
- falta de desenvolvimento do pigmento de melanina
- autossómica recessiva
- fotofobia, nistagmo e sem pigmentação fundo
RETINOPATIA RUBÉOLA
- tríade de catarata, surdez e doenças cardíaca congénita
- retinopatia em sal e pimenta, seguida por estrabismo e catarata
- a retinopatia não é progressiva - afecta só levemente a visão
- o ERG é usualmente normal
AMAUROSE CONGÉNITA DE LEBER
- 10% cegueira congénita
- doença bilateral
- mosqueado pigmentar difuso ou palidez disco óptico
- as crianças são usualmente cegas .
- ERG é crucial - é plano .
MIELINIZAÇÃO FIBRAS NERVOSAS
- placas amarelas ou brancas que seguem o curso da camada de fibras nervosas .
- defeitos de campo visual localizados
- usualmente não afecta a A.V.
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FISIOLOGIA DOS VASOS RETINIANOS
Os vasos retinianos formam uma rede vascular altamente diferenciada, cujas principais
características são a impermeabilidade das macromoléculas ( barreira hematoretiniana
interna ) e a autoregulação do débito sanguíneo .A existência de barreira
hematoretiniana interna está ligada à presença de junções serradas entre as células
endoteliais capilares, induzidas pelas células gliais de vizinhança.
A rede vascular retiniana é do tipo terminal, ou seja, não há anastomoses entre o
território vascular retiniano e o território vascular doutro tecido.
As características morfométricas dos capilares perimaculares são melhor conhecidos,
graças aos trabalhos efectuados com o Scanning laser oftalmoscópio.
A outra particularidade anatómica dos capilares retinianos são constituídos pela
presença de pericitos e as células gliais da vizinhança.
Os capilares retinianos são igualmente envolvidos de células gliais (astrócitos nas
camadas de fibras ópticas e células Muller nas camadas retinianas mais profundas).
BARREIRA HEMATORETINIANA INTERNA
A BHR compreende 2 elementos: a barreira interna, situada entre os capilares
retinianos e a retina neurosensorial, e doutra parte a BHR externa, ao nível do
EPR entre a coriocapilar e os fotoreceptores .
As particularidades estruturais dos capilares retinianos são formadas por células
endoteliais juncionais sem fenestrações, cujos pontos de contacto formam uma
junção estanque ( zónula ocludens ), ( tight junction ).
As junções estanques não são particularidades dos capilares retinianos: elas
existem noutros sistemas celulares ( é o caso dos capilares cerebrais ( barreira
hematoencefálica ) ou das células de Sertoli do testículo .Outra característica
essencial das células endoteliais retinianas é a raridade de vesículas de transporte
no seu citoplasma .Estas 2 particularidades, a presença de junções estanques e a
raridade das vesículas citoplasmáticas, são os principais elementos que explicam a
existência de BHR .
Os neovasos pré-retinianos e pré-capilares observados no decurso de certas
doenças vasculares oclusivas retinianas não possuem BHR, o que se traduz
angiográficamente por uma difusão importante de fluoresceína no vítreo.
OXIGENAÇÃO DA RETINA
O oxigénio consumido pela retina tem a particularidade de Ter uma dupla origem:
as redes vasculares da retina e as da coróide. A circulação retiniana fornece cerca
de 40%.
No homem, a velocidade celular nos vasos retinianos varia de 15 a 20 mm/s nas
artérias à saída da papila, a 0-1 mm/s nos capilares, e aumenta progressivamente
para atingir cerca de 10 mm/s nas grandes veias.
O débito sanguíneo retiniano depende da pressão de perfusão, da resistência
própria dos vasos retinianos e a viscosidade sanguínea. O débito sanguíneo
retiniano é modulado pelos factores numerosos, tendentes a atenuar as variações
de débito de perfusão .Trata-se da autoregulação do débito sanguíneo retiniano.
O único mecanismo para os quais os vasos retinanos podem exercer esta
autoregulação é uma variação de diâmetro. Este fenómeno de autoregulação é de
origem puremante intraretinano, dado que os vasos retinanos são desprovidos de
inervação.
Após alguns trabalhos, a hiperglicémia tende a aumentar o débito sanguíneo.
Outros autores, encontraram, de contrário, uma diminuição do débito.
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MEDIADORES ENDOTÉLIO-DEPENDENTES
O óxido nítrico não é o único mediador vasomotor sintetizado pelo endotélio. Os
outros mediadores identificados são as protaglandinas, a endotelina e os sistema
renina- angiotensina .
ÓXIDO NÍTRICO
É sintetizado pela célula endotelial em resposta a diferentes estímulos que são de
2 tipos : bioquímicos ( bradiquinina, acetilcolina, histamina ) e fisiológicos , como
o aumento do débito sanguíneo.
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